Troubles de la marche d'origine neurologique
Les troubles de la démarche dans les affections neurologiques sont bien souvent stéréotypés, ce qui permet parfois au premier coup d'œil d'évoquer le diagnostic. Nous envisagerons successivement les troubles de la marche selon le type d'atteinte du système nerveux.
1.1- Atteinte du système pyramidal.
La démarche de l'hémiplégique est classiquement décrite comme la démarche en fauchant (Todd). Du fait de la contracture et de la paralysie des muscles du membre inférieur, le sujet est obligé de décrire un arc de cercle à concavité interne, le mouvement s'effectuant au niveau de la hanche. La démarche spasmodique des paraplégiques a une présentation variable selon l'intensité des troubles. Lorsque le déficit neurologique n'apparaît qu'après un certain temps de marche, c'est la classique claudication intermittente d'origine médullaire (Dejerine). Lorsque le déficit et la rigidité pyramidale existent dès les premiers pas, la présentation est celle de la démarche sautillante. A un degré de plus, les pieds ne quittent plus le sol qu'ils raclent de leur pointe et de leur bord externe. L'aggravation de la spasticité empêchant la flexion des différents segments des membres inférieurs, ceux-ci ne seront portés alternativement en avant que par une inclinaison et une rotation du tronc du côté opposé, réalisant la démarche des gallinacés. L'aggravation de la rigidité mettant les genoux en contact, les pieds en varus équin, le poids du corps n'est plus porté que sur la pointe des pieds, réalisant une démarche digitigrade. Lorsque le déficit et la spasticité sont très importants, le patient utilise des cannes voire même des béquilles. Le patient ne prend contact avec le sol que pour permettre aux béquilles d'être porté en avant. C'est la démarche pendulaire.Au cours des syndromes pseudo-bulbaires et des états multilacunaires chez les personnes âgées, la démarche s'effectue à petits pas, le pied glissant sur le sol à chaque pas.
1.2- Atteinte du nerf périphérique.
La parésie du quadriceps rend impossible l'extension de la jambe sur la cuisse et provoque une démarche typique, faite d'extension continue de la jambe malade. La démarche en steppant , décrite par Charcot dans la paralysie des muscles de la loge antéro-externe de la jambe, a été dénommée de la sorte car elle rappelait la marche des chevaux qui ont trop de feu, appelée la démarche du steppeur, du mot anglais "stepper". Le pied, plus ou moins ballant, se mettant en varus équin dès qu'il quitte le sol, une flexion compensatrice de la cuisse sur l'abdomen est nécessaire lorsqu'au cours de la progression le pied du côté malade est porté en avant.
1.3- Atteinte musculaire.
La démarche des myopathiques est très caractéristiques, appelée la démarche dandinante ou démarche de canard. Celle-ci résulte de l'atteinte des muscles fessiers, et en particulier les moyens fessiers. Le bassin n'étant pas retenu du côté portant, retombe à chaque pas du côté opposé, entraîné par le poids du membre ballant, l'inclinaison du tronc du côté de la jambe portante n'étant qu'un acte de compensation pour protéger l'équilibre. A un stade plus évolué, le myopathe avance les reins fortement cambrés en lordose, le tronc et la tête rejetés en arrière ce qui, s'ajoutant au dandinement et parfois à un steppage, fait ressembler la marche à celle d'un "roi de comédie".
1.4- Atteinte sensorielle.
L'atteinte cordonale postérieure entraîne la démarche talonnante du tabétique. Le patient allonge ses jambes tendues sans presque fléchir le genou et les pieds retombent lourdement sur le sol par le talon.La démarche du labyrinthique peut être impossible lorsque les accès vertigineux sont importants. Lors que ces derniers se sont dissipés, la marche reste précautionneuse et instable avec une déviation latérale de la ligne de marche. Dans les formes plus discrètes, l'épreuve de Babinski-Weill permet de mettre en évidence la marche en étoile. La déviation en étoile se fait du côté du labyrinthe lésé en réalisant, avec le nystagmus, un syndrome vestibulaire harmonieux. En cas d'atteinte centrale, le syndrome vestibulaire est souvent dysharmonieux. L'atteinte des deux labyrinthes ou des deux voies vestibulaires n'entraîne pas de trouble de la marche.L'atteinte de la vision partielle ou totale compromet naturellement l'assurance à la marche.
1.5- Atteinte cérébelleuse.
En position debout, le cérébelleux se tient les jambes écartées, les bras plus ou moins en abduction, oscillant soit d'avant en arrière, soit latéralement. C'est l'astasie cérébelleuse. A la marche, le sujet ne peut aller droit devant lui, progressant en décrivant des courbes alternativement à droite et à gauche en zigzaguant, les jambes écartées, les bras en abduction. Le sujet se penche doucement du côté où il dévie. C'est la démarche festonnante. Lorsque les oscillations du corps autour de la position d'équilibre sont plus marquées au cours de la progression de la marche, le cérébelleux titube, réalisant la démarche ébrieuse, celle d'un homme ivre. A chaque pas, le bruit produit par la plante du pied qui vient s'appliquer violemment sur le sol est caractéristique, dénotant l'extension démesurée de la cuisse du fait de l'hypermétrie. Dans certains cas, dès le départ de la marche, la partie supérieure du corps ne suit pas, du fait de l'asynergie, réalisant la démarche asynergique décrite par Babinski. Dans les lésions unilatérales du cervelet, le sujet dévie à la marche du côté malade.
1.6- Démarches complexes.
Selon le type d'atteinte peut être décrite une démarche tabéto-cérébelleuse, comme dans la maladie de Friedreich, où le malade à la fois titube et talonne. La démarche cérébello-spasmodique est caractéristique de la sclérose en plaques à laquelle peut s'ajouter parfois une note d'incoordination traduisant l'atteinte des cordons postérieurs.
1.7- Atteinte du système extrapyramidal.
La démarche parkinsonienne est caractéristique. Le sujet avance d'un seul bloc, le tronc incliné en avant, les membres en légère flexion, les bras ayant perdu leur balancement habituel. A un stade plus sévère, c'est la marche à petits pas avec frottement des pieds et demi-tour décomposé. Les troubles de la marche sont parfois encore plus sévères lorsqu'ils prennent le caractère d'une astasie-abasie trépidante, avec festination. Le terme plus utilisé aujourd'hui est celui de freezing ou enrayage cinétique de la marche. Lorsque l'enrayage cinétique est particulièrement marqué au début de la marche, avec piétinement sur place puis festination, le tableau s'apparente à ce qui a été décrit sous le terme de bégaiement de la mise en route ou bégaiement de la marche par Raymond Garcin.
L'astasie-abasie, c'est-à-dire l'instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée et l'incapacité de marcher, est un trouble de la marche pouvant s'observer chez le sujet âgé en dehors de la présence de tout syndrome pyramidal ou extrapyramidal. Ce type de tableau est fréquent, notamment dans les états lacunaires. Pour plus de détails sur l'astasie-abasie et sur le freezing, il convient de se reporter au chapitre consacré à l'astasie-abasie.
La démarche des choréiques est entrecoupée de ces mouvements du membre inférieur et du tronc, amples, brusques, variables, illogiques, propres à la chorée, esquissant des mouvements de danse qui ont valu son nom à la maladie.
La démarche des tiqueurs peut en imposer pour une démarche choréique, mais les mouvements involontaires sont des mouvements d'ensemble, rappelant un geste ou une attitude, contrairement à la gesticulation sans but du choréique. Les troubles de la marche peuvent être temporairement suspendus sous l'influence de l'attention ou à l'occasion d'un mouvement volontaire ou d'une attitude soutenue.
La démarche de l'athétose double avec diplégie spastique, pour autant que la spasticité et les spasmes immobilisant les membres rendent encore la marche possible, rappelle celle de la maladie de Little. Dans l'état marbré du corps strié, des contorsions du tronc s'ajoutent aux mouvements lents puissants des extrémités et la marche est gênée en outre par les spasmes en flexion ou en extension des membres inférieurs.
La marche dystonique est parasitée par une succession d'attitudes extrêmes des différents groupes musculaires et une exagération de la lordose, dans la dystonia musculorum deformans. Dans la dysbasia lordotica, l'hyperlordose n'apparaît qu'à l'occasion de la station debout et de la marche, et disparaît dans le décubitus voire même parfois à la station assise.
1.8- Marche douloureuse.
Dans les atteintes radiculaires L5 ou S1 unilatérales, le patient peu présenter la classique démarche saluante du sciatalgique. L'appui sur la jambe est bref et nécessite une flexion du genou et à un moindre degré du tronc.
Le canal lombaire étroit, acquis ou congénital, se révèle à la marche par des douleurs de topographie radiculaire, soulagées assez rapidement par l'arrêt. Les douleurs peuvent s'accompagner de troubles sensitivo-moteurs transitoires dans les territoires radiculaires concernés.
Les myopathies métaboliques peuvent se compliquer de douleurs à la marche et ne se manifester initialement que par des crampes musculaires à l'effort. Signalons également la démarche enraidie parce que douloureuse des polymyosites.
La métatarsalgie de Morton est provoquée par la compression des nerfs interdigitaux plantaires. Elle se manifeste par des douleurs localisées des troisième et quatrième espaces interdigitaux et une boiterie avec décharge du membre atteint.
1.9- Autres variétés de troubles de la marche d'origine neurologique.
Une paralysie oculomotrice provoque dans certains cas une marche en zigzags consécutive à une fausse appréciation de la position des objets.
La démarche de certains oligophrènes échappe à toute classification en raison de son caractère souvent extravagant et de sa variété. Elle résulte vraisemblablement d'un développement incomplet de l'apprentissage de la marche et d'un défaut des ajustements posturaux dans l'exécution des différents mouvements de la marche.
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Sujet: Troubles de la marche d'origine neurologique