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 interressant ....Points Trigger Myofasciaux

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dan
Rang: Administrateur* LA SANTE DE NOS ENFANTS EN DANGER


Nombre de messages : 4785
Date d'inscription : 24/10/2004

MessageSujet: interressant ....Points Trigger Myofasciaux   Lun 21 Nov - 22:16

Résumé

Les douleurs aiguës ou chroniques et les dysfonctions de l’appareil locomoteur sont souvent générées par l’activation de Points Trigger Myofasciaux surtout dans la période d’activité maximale de notre vie. Le syndrome myofascial douloureux se caractérise par la présence des Points Trigger Myofasciaux et doit être différencié d’autres états douloureux musculaires non-spécifiques et de la fibromyalgie.
Les céphalées, les scapulalgies et les lombalgies ont souvent une origine myofasciale et représentent un coût élevé pour notre société. La guérison du syndrome myofascial douloureux n’est jamais spontanée. Chaque muscle appartient à une unité fonctionnelle, ce qui conduit, dans la chronicité, au développement de chaînes myofasciales. Le patient traîne sa douleur, est parfois mal compris et la frustration s’installe.
La médecine devrait s´intéresser de près à l’existence clinique des PTrM, car leur traitement est relativement simple, à dominance manuelle, il s’avère souvent efficace en peu de temps.

Historique

Au cours du siècle dernier, le progrès dans la compréhension de la douleur myofasciale fut lent. Des noms différents furent utilisés pour désigner la même pathologie et le SMD fut certainement confondu avec d’autres états de douleur ou d´hypersensibilité musculaires comme la myogélose, la fibrosite et le rhumatisme musculaire.
En 1938, Kellgren par son travail expérimental mettait en évidence l’existence de la douleur référée provenant des structures myofasciales. C’est Janet Travell, qui depuis les années quarante et pendant toute sa vie a oeuvré le plus pour faire accepter et reconnaître le concept des Points Trigger Myofasciaux par le monde médical. Sa collaboration, plus tard avec David Simons, fut très fructueuse. Depuis une dizaine d’années, c’est ce dernier qui, avec d’autres personnes comme Siegfried Mense et C-Z Hong donne au sein du International Myopain Society (IMS) une impulsion importante à l’objectivation du SMD.

Terminologie

Le syndrome myofascial douloureux - SMD est une perturbation fonctionnelle réversible de l’appareil locomoteur dont l’origine se situe dans les muscles squelettiques ou dans le tissu conjonctif environnant.




Un Point Trigger Myofascial (PTrM) ou point-détente est une zone très sensible voire douloureuse, d’une grandeur de quelques millimètres, localisée dans un muscle strié ou dans son fascia . Très souvent présent sous forme latente, le point-gâchette provoque une raideur ou une restriction de mobilité, une fois activé il engendre une douleur, une faiblesse musculaire et parfois même d’autres symptômes tels ; un tinnitus, un larmoiement ou une perte d’équilibre. Les PTrM associés se développent dans le muscle synergique se substituant au muscle qui contient le PTrM primaire, dans l’antagoniste s’opposant à la tension de ce muscle ou dans un muscle situé dans la zone de douleur référée d’un PTrM.

Physiologie de l´action musculaire

Chaque fibre musculaire (cellule musculaire) contient environ 1000 à 2000 myofibrilles. Chaque myofibrille contient des sarcomères, placés en série. Le sarcomère est l´unité contractile de base du muscle squelettique, il contient un grand nombre de myofilaments, d’actine et de myosine. L’influx nerveux arrive à la terminaison axonale du neurone moteur et déclenche la libération du neurotransmetteur, l’acétylcholine qui diffuse à travers la fente synaptique. Il déclenche un potentiel d’action musculaire qui se propage le long de la membrane de la cellule musculaire et libère les ions de Ca, retenus dans le réseau tubulaire du réticulum sarcoplasmique.
L´adénosine triphosphate (ATP) et le calcium libre activent les têtes de myosine, qui tirent alors sur les filaments d´actine. Ce glissement raccourcit le sarcomère en entraîne la contraction musculaire. Normalement, le calcium libre est rapidement récupéré par le réticulum sarcoplasmique. Le retour du calcium termine la contraction de la fibre musculaire

Pathogenèse

Aujourd´hui, la recherche scientifique concernant la compréhension globale des PTrM se développe au niveau international. Dans l’hypothèse concernant la genèse des points-détente, l’hypoxie presque totale des cellules musculaires semble être au centre de toutes les actions . A la suite d’une surcharge musculaire aiguë ou chronique, un traumatisme par exemple, les nocicepteurs sont stimulés et des substances neurovaso-actives sont libérées. La dysfonction au niveau de la jonction neuromusculaire provoque à l´état de repos une libération excessive et continue d’acétylcholine au niveau de la fente synaptique et cela engendre de nombreux petits potentiels de plaque en l´absence de toute stimulation nerveuse. Ces potentiels sont infraliminaires et de trop faible amplitude pour entraîner la contraction musculaire.
La dépolarisation maintenue de la membrane post-synaptique de la fibre musculaire qui en résulte, peut être à l’origine d’une libération continue et d’une résorption inadéquate des ions de Ca dans le réticulum sarcoplasmique local. Cela entraîne un raccourcissement continu des sarcomères situés en-dessous de la plaque motrice terminale et finalement une contraction locale permanente s’installe.
Toutes ces actions demandent de l’énergie. La contracture des fibres musculaires comprime les vaisseaux sanguins, diminuant ainsi l’apport nutritif et d’oxygène et s’opposant à la nécessité d’énergie, une crise d’énergie locale s’installe. Cette crise conduit probablement de nouveau à la libération de substances neurovaso-actives qui influencent les fibres nerveuses locales et pourrait contribuer à la libération excessive d’acétylcholine au niveau de la plaque motrice. Cette cascade de phénomènes crée un cercle vicieux avec apparition d’un cordon musculaire, d´une sensibilité exquise et locale dans la zone trigger et d´épiphénomènes neurovégétatifs. A ce jour, la localisation du PTrM dans le muscle et son activité électromyographique n’est pas encore élucidée. Dernièrement on a pu mettre en évidence, grâce à des mesures électromyographiques, un signal spécifique qui pourrait devenir un excellent moyen diagnostique. La thèse soutenant que le signal électromyographique trouve son origine dans la contraction des fibres intrafusales innervées par le sympathique, de David Hubbard, s’oppose à celle de la plaque motrice terminale de David Simons.


Dernière édition par le Lun 21 Nov - 22:18, édité 1 fois
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dan
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MessageSujet: suite point triggers myofasc...   Lun 21 Nov - 22:17

+[color:a44f=blue:a44f]Caractéristiques cliniques des PTrM

Les symptômes peuvent varier d’une raideur, une restriction de mobilité, un affaiblissement musculaire, une déviation posturale jusqu’à une douleur sévère et handicapante, qui affecte la qualité de la vie du patient. Il arrive que l´on rencontre des symptômes en relation avec un dysfonctionnement neurovégétatif.
Le thérapeute doit compléter son examen physique par une palpation de dépistage afin de trouver des signes supplémentaires, spécifiques du SMD tels ; la présence d’un cordon musculaire, le déclenchement d’une contraction répétée des fibres musculaires localisée et d´une douleur à distance, dite référée.

Critères diagnostiques

Cordon musculaire (anglais : « taut band »)

bande de fibres musculaires en tension sur toute la longueur du muscle. Il peut être détecté lors de la palpation transversale du muscle, en relation avec le PTrM. En fonction de la profondeur du muscle, il n´est pas toujours évident de palper cette bande tendue. Sa largeur varie de la taille d’un fil de nylon à celle d’un crayon

Douleur exquise

localisée dans le cordon musculaire au niveau du PTrM, elle correspond parfois à la douleur décrite par le patient

Réaction de secousse musculaire localisée (anglais : « local twitch response »)

contractions transitoires des fibres musculaires du cordon musculaire en réponse à une stimulation mécanique par palpation transversale ou puncture du PTrM. Cette réaction est la plus spécifique, du syndrome myofascial douloureux, mais en même temps la plus faible au niveau de l’intertesting

Douleur référée (anglais : « referred pain pattern»)

située plus ou moins à distance selon un schéma correspondant au PTrM, documentée dans les monographies de Janet Travell et David Simons. Les zones de douleur référée sont, tout comme la localisation des PTrM, constantes chez un individu mais variables d’un individu à l’autre

Restriction de la mobilité active et passive

en phase aiguë, la limitation du mouvement est souvent liée à la perception de douleurs, qui induit chez le patient une appréhension à réaliser certains mouvements. En phase chronique elle est plutôt due aux adhérences intra- et/ou intermusculaires. Des PTrM dans le muscle infra-épineux limitent les mouvements d’adduction et de rotation interne de l’articulation gléno-humérale et engendrent une douleur en fin de course. Des PTrM dans le muscle subscapulaire limitent les mouvements d’abduction horizontale et de rotation externe de l’articulation gléno-humérale et ce qui mime parfaitement l’épaule gelée.

Faiblesse musculaire sans atrophie primaire

surtout réflexe et provoquée par la douleur. Les muscles synergistes, ainsi que les antagonistes essayent d’aider le muscle affaibli, cela engendre souvent le développement de Points Trigger Myofasciaux secondaires

Insertions musculaires douloureuses

la tension du cordon musculaire s´étend dans tout le muscle, jusqu’aux insertions musculaires. Des phénomènes inflammatoires s’installent, accompagnés d´une augmentation de sensibilité locale

Phénomènes neurovégétatifs locaux et à distance

actuellement, leurs mécanismes ne sont pas encore connus. Ces phénomènes sont très variés : pâleur, froideur, larmoiement, hypersécrétion, transpiration, réponse pilomotrice ou ptose

Cordon musculaire

Douleur significative et bien localisée

Réaction de secousse musculaire localisée

Douleur référée

Restriction de mobilité

Faiblesse musculaire sans atrophie

Insertions musculaires douloureuses

Phénomènes neurovégétatifs




Liste des critères diagnostiques par ordre d´importance décroissant. Il n´est pas nécessaire que tous les critères soient présents pour établir le diagnostic du syndrome myofascial douloureux.

Douleur référée

ressentie comme une douleur sourde, mal localisée et profonde
se présente parfois sous forme de paresthésies, de picotements, de sensations brûlantes : c´est le cas pour les muscles platysma, trapèze partie inférieure et sartorius
souvent unilatérale, du même côté que le PTrM
parfois bilatérale : les muscles droit de l’abdomen et sternal
parfois traversant la ligne médiane : les muscles sterno-cléido-mastoïdien (partie claviculaire) et oblique externe de l’abdomen
très éloignée et surprenante pour les muscles sterno-cléido-mastoïdien (partie sternale), trapèze (partie supérieure), scalènes, dentelé supéro-postérieur et petit fessier
peu éloignée pour les muscles masséter, élévateur de l’omoplate et carré des lombes
autour du PTrM pour les muscles rhomboïdes, deltoïde et pectiné
sur les membres, elle a plutôt tendance à se projeter de manière distale que proximale, souvent référée vers une articulation mobilisée par le muscle
plus le PTrM est activé plus la surface de la zone de douleur référée est grande

La douleur référée ne se superpose ni à l’innervation cutanée, ni à l´innervation segmentaire. Siegried Mense postule qu´il existe des relations muettes entre les neurones de la corne postérieure et la périphérie, elles s’activent lors d’une stimulation nociceptive.
Etiologies

une surcharge musculaire aiguë
une surcharge musculaire chronique
une élongation musculaire
un étirement musculaire chronique
un raccourcissement musculaire chronique
un traumatisme direct sur le muscle
Des facteurs tels que : l’asymétrie corporelle, la disproportion squelettique, la carence nutritionnelle, le froid etc… peuvent contribuer au développement d’un syndrome myofascial douloureux et entretenir la présence de PTrM.

Méthodologie d´évaluation

Le diagnostic du SDM ne peut être établi que cliniquement, par des tests fonctionnels simples tels que : l’étirement musculaire et l’isométrie et par la palpation du muscle que l’on suspecte. Il est dans un cas de dysfonction aiguë et mono-musculaire assez simple à établir.

Les examens radiologiques, ainsi que les examens de laboratoire sont souvent « négatifs ». Les symptômes des PTrM sont souvent mal interprétés et faussement attribués à une découverte radiologique fortuite.

l’anamnèse
l’inspection
la démonstration fonctionnelle
les mouvements actifs et/ou passifs
la mise en tension du muscle montre une raideur, une restriction de mobilité et/ou une douleur
l´examen isométrique du muscle montre une faiblesse musculaire sans atrophie primaire et/ou une douleur




la palpation à plat, par pincement ou par grattage du muscle montre
un cordon ou un nodule musculaire
une douleur importante bien localisée et dans ce cordon
une reproduction de la douleur spécifique du patient
l´extension d’une douleur référée spécifique du muscle
une « réaction de secousse musculaire localisée »
des phénomènes neurovégétatifs locaux et/ou référés


Diagnostic différentiel

Le praticien doit différencier le syndrome myofascial douloureux de tout autre ensemble de symptômes qui lui ressemble, ainsi que de toutes autres causes de douleurs musculaires :

les points-détente de la peau, des cicatrices, des ligaments, du périoste ou nerveux
l’enthésiopathie, la tendinite et la bursite
l’arthrose et l’arthrite
la neuropathie
une maladie ou un dysfonctionnement viscéral
le syndrome douloureux régional complexe
la fibromyalgie, le syndrome de fatigue chronique
les myopathies
Méthodologie du traitement

Du stade aigu jusqu’au stade chronique à l’aide de techniques manuelles telles que :

relâchement par positionnement
relâchement par compression manuelle du PTrM
étirements manuels locaux dans la zone du PTrM
massage fonctionnel
massage transversal profond des insertions
libération des fascias au niveau du corps musculaire
libération des fascias intermusculaires
étirement neuromusculaire spécifique




D´autres techniques telles que :

instruction d’exercices à réaliser à domicile : compression, massage fonctionnel, étirement, auto-stabilisation
analyse et conseils ergonomiques
réharmonisations articulaires
renforcement musculaire - stabilisation
froid, chaleur humide, ultrasons, TENS, acupuncture, infiltration, traitement médicamenteux
traitement des facteurs d’entretien
Remarques

Le syndrome myofascial douloureux, aussi appelé dysfonction mono-musculaire, lorsqu´un seul muscle est impliqué, est facile à traiter, mais relativement rare en pratique. Plus souvent dans la chronicité, la douleur et/ou les symptômes sont dus à plusieurs muscles, groupés en chaînes myofasciales. La libération myofasciale manuelle de ces muscles s’impose et dépasse largement le gadget du spray réfrigérant.
La compression du PTrM dans les stades aigu et subaigu doit respecter la douleur initiale du patient, c´est pour cela qu´il faut abandonner la dénomination « compression ischémique ». L’application de chaleur humide en fin de séance prolonge la détente musculaire et évite la douleur post-thérapeutique. Il est important que le patient maîtrise sa peur de la douleur pour commencer à utiliser progressivement tous les muscles traités dans leurs amplitudes maximales. En général, le praticien voit le patient une fois par semaine, plus souvent en cas d’urgence particulière. La durée d’une séance varie de trente à quarante cinq minutes.

Indications

Tous les syndromes douloureux de l’appareil locomoteur se prêtent au traitement myofascial. Les plus fréquents sont les suivants :

périarthropathies de l’épaule, de la hanche, du coude et du genou
syndromes vertébraux, surtout accompagnés d’irradiations pseudoradiculaires : torticolis, cervicobrachialgie, lombago, lombosciatalgie, coccygodynie …
céphalées et maux dentaires
tinnitus et douleurs temporo-mandibulaires
chez les sportifs : pubalgie, achillodynie, épicondylalgie et claquage musculaire
dysfonctions musculaires d’origine organique
Contre-indications

vasculaires : hématome frais et massif ; thrombose ; varices ; coagulation perturbée
dermatogènes : blessures généralisées ou locales
myogènes : maladies musculaires généralisées ou locales
neurogènes : dysfonctions neurologiques centrales ou périphériques
générales : infections, tumeurs ou douleurs très importantes
Actions

suppression de l´activité du PTrM
détonisation des cordons musculaires
détente musculaire
stimulation de la circulation sanguine musculaire locale
libération des adhérences intramusculaires
normalisation des changements secondaires
Résultats

La douleur peut sensiblement diminuer vers la fin du traitement et la mobilité s’instaurer. Le soulagement immédiat de la douleur peut surprendre le patient et l’encourager à adopter une meilleure hygiène corporelle, afin d’éviter toute réactivation des PTrM.
Il se peut que le traitement provoque des symptômes neurovégétatifs ou libère des émotions. En cas d’augmentation de la douleur ou des symptômes, malgré une thérapie bien appliquée, le praticien doit être vigilant au cours des séances suivantes. Si cela se reproduit, il peut même être amené à interrompre la thérapie.
Les réactions post-thérapeutiques peuvent varier d’une simple sensation de courbature musculaire à une sensation voire l´apparition d’une ecchymose. Quand aucune diminution des symptômes n´est observée après trois à six séances, le praticien doit reconsidérer le diagnostic et le diagnostic différentiel et/ou examiner la chaîne myofasciale existante.

Discussion

Chacun des 400 muscles du corps humain peut théoriquement développer une zone de dysfonctionnement et donner naissance à un syndrome myofascial douloureux et plus tard à des chaînes myofasciales. Les régions privilégiées sont la ceinture scapulaire et le bassin où l´on trouve les muscles élévateur de l’omoplate, trapèze et fessiers souvent impliqués. Il est judicieux de penser aux PTrM chez les patients qui souffrent de céphalées, de douleurs pectorales et abdominales et d´examiner les muscles masticateurs, sterno-cléido-mastoïdien, pectoraux et abdominaux, car chez ces patients les symptômes sont parfois mal compris, les examens très élaborés et le traitement mal approprié.
La compréhension et l’acceptation du concept des Points Trigger Myofasciaux et du syndrome myofascial douloureux peut efficacement contribuer à une autre approche de nos patients.

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