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 FIBROMYALGIE ET DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL A LIRE

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dan
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MessageSujet: FIBROMYALGIE ET DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL A LIRE   Dim 24 Avr - 14:30

LE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1 - LES FIBROMYALGIES SECONDAIRES

L'examen clinique doit être minutieux afin de ne pas méconnaître d'anomalies neurologiques ou musculaires quelquefois même congénitales à révélation tardive.

[color=red]Parmi les affections neurologiques, il convient d'éliminer une sclérose en plaques, une neuropathie périphérique et en particulier Tomaculaire. Il convient de ne pas méconnaître les amyotrophies spinales progressives dont le syndrome de KENNEDY.

Parmi les myopathies il n'est pas toujours aisé d'écarter la dystrophie musculaire progressive myotonique de STEINERT. Il convient d'être vigilant sur les myopathies métaboliques congénitales à révélation tardive. Parmi celles-ci le déficit en myophosphorylases (glycogénose décrite par Mac ARDLE, le déficit en carnitine, palmytil-transférase doit être éliminé de même que les cytopathies mitochondriales et les paralysies périodiques avec dyskalicémie.

Les myopathies acquises et principalement inflammatoires seront facilement écartées. Par contre, les myopathies endocriniennes et principalement thyroïdiennes doivent être éliminées systématiquement par un examen biologique orienté.

Il conviendra d'être vigilant sur les recherches de toxiques ou de médicaments qui peuvent donner le change et sur la myofascilite à macrophages (MMS) dont la reconnaissance n'est liée qu'à la biopsie musculaire et dont la symptomatologie clinique est très proche du syndrome fibromyalgique.
Les rhumatismes inflammatoires chroniques sont généralement assez facilement éliminés et principalement la polyarthrite rhumatoïde, qui peut toutefois s'accompagner de fibromyalgies. La pelvispondylite rhumatismale peut quelquefois être proche du syndrome fibromyalgique. Les rhumatismes dégénératifs sont facilement écartés de même que les arthrites micro-cristalline, chondro-calcinosique ou goutteuse, il est toutefois plus difficile d'écarter les arthrites réactionnelles.

Si les vascularités sont facilement éliminées par un syndrome inflammatoire majeur et une symptomatologie clinique plus bruyante, il est quelquefois plus difficile de mettre une étiquette sur le syndrome de SHARP, le syndrome sec. Les lupus à forme cutanée et articulaire sont quelquefois très proches de la fibromyalgie.

Les traumatismes, le stress dont le Yuppie syndrome doivent être reconnus.

Les causes métaboliques et endocriniennes sont nombreuses, au premier rang desquelles il faudra retenir :
- L'hypothyroïdie et le déficit en GH qui affecte principalement les hypophysectomisés

- L'hyperparathyroïdie, le syndrome de CUSHING, la maladie d'ADDISON et de l'hyperprolactilémie sont plus facilement reconnaissables.

[color:7f761ebc33=darkblue:7f761ebc33]Parmi les causes toxiques il faut isoler surtout les hydrocarbures, l'exposition au mercure, l'exposition au plomb, l'utilisation de drogues telles que l'ectasy et la prise d'alcool.Parmi les médicaments il faudra être vigilants sur l'utilisation des bêta-bloqueurs, les anti-paludéens de synthèse, les fibrates, le lithium, tous les médicaments hypokaliémiants et en premier lieu les diurétiques mais aussi les laxatifs.
2) LES SYNDROMES VOISINS :


Le syndrome de fatigue chronique avec son cortège de signes physiques et psychologiques survenant généralement au décours d'un syndrome pseudo-grippal donnent le change avec la fibromyalgie d'autant que ce syndrome peut évoluer vers une authentique fibromyalgie.

Les modifications cliniques et biologiques ne sont pas spécifiques, les critères de diagnostic sont proches de celui de la fibromyalgie et la théorie immunitaire étant largement prédominante dans l'explication physiopathologique par l'activation lymphocytaire avec la sécrétion de cytokines en réponse aux différents stimuli antigéniques.

La spasmophilie est plus facilement reconnaissable.

Le syndrome du colon irritable survient sur le même profil psychologique les symptômes digestifs font souvent partie intégrante de la fibromyalgie.

Il est quelquefois plus difficile de reconnaître le tableau de polymyalgie - hypothyroïdie instable survenant chez des hypothyroïdiens substitués essentiellement par la thyroxine et chez qui l'administration de triodotyrodine (T3) améliore la symptomatologie.
3 - C'EST DIRE L'INTERET DU BILAN BIOLOGIQUE ET RADIOLOGIQUE MINIMUM.

La négativité d'une première série d'examens devant écarter raisonnablement les autres pathologies. La liste de ces différents examens sera retrouvée en fin d'exposé.


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dan
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MessageSujet: SUITE FIBRO   Dim 24 Avr - 14:36

Par le Docteur Alain ZANNETTI

Médecin Interniste

à la Polyclinique du Parc de CHOLET (49300)

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D - LES THEORIES PHYSIO-PATHOLOGIQUES.
Les très nombreuses théories décrites montrent à quel point il est difficile de retenir une explication facile aux syndromes fibromyalgiques

1° LES PHYSIO-PATHOLOGIQUES

ont été rétablies sur les constatations physiques indiscutables. On distingue plusieurs anomalies :

Une altération des neuro-transmetteurs principalement à déficit en sérotonine.
Il est également décrit une hypotonie sympathique ainsi que des anomalies des récepteurs NMDA et de l'oxyde nitrique (NO) qui jouent un rôle indiscutable dans les mécanismes nociceptifs.
Il a été retrouvé dans le LCR des taux anormaux de la substance P, du calcitonine-gène-related-peptide, du nerf-GROW-factor et des bêta-endorphines.

Les troubles du sommeil et principalement du sommeil lent profond sont régulièrement retrouvés chez les fibromyalgiques.

Les troubles endocriniens sont dominés par l'hypothyroïdie qu'il convient de dépister systématiquement. Les carences en hormones de croissance chez les hypophysectomisés, donnent des tableaux qui sont superposables aux fibromyalgies. Il a été retrouvé quelquefois une élévation de la prolactine et une diminution des réponses surrénaliennes au stress.

Les troubles de l'immunité sont dominés par des anomalies sur les cellules NK. Il a été retrouvé des modifications du rapport CD4/CD8 identiques à celles retrouvées dans les maladies auto-immunes. Enfin il a été signalé une modification de la sécrétion des cytokines à rapprocher du syndrome de fatigue chronique.

Les troubles musculaires sont dominés par la fatigabilité, la diminution de la résistance, la diminution de la capacité de relaxation. Ils sont attestés par des anomalies de la glycolyse et de la chaîne respiratoire mitochondriale. On retrouve des anomalies histologiques, des troubles de la microcirculation avec déficit de la NO. Enfin, il est signalé des anomalies de la production d'énergie avec baisse de l'ATP.
Il a également été apporté un déficit anti-oxydant.

Les troubles vitaminiques concernent principalement la vitamine B1. Cette dernière est rarement diminuée mais on retrouve un défaut de transformation de la vitamine B1 et de sa liaison aux enzymes thiamino-dépendants.
2) LES DIFFERENTES THEORIES


Ainsi soulevées sont d'ordre :
- Musculaire
- Immunologique
- Neurochimique
- Génétique HLA indépendante.

Il a pu être ainsi proposé un schéma physiopathologique global que l'on pourra trouver en fin d'exposé, qui permet d'individualiser sur un terrain particulier l'apparition de symptômes par des facteurs déclenchants aussi divers que les traumatiques, les processus infectieux, les processus psychologiques. Ces facteurs déclenchants rythment l'évolution de la fibromyalgie. L'évolution se fait rarement vers l'aggravation des symptômes. Les formes sévères de fibromyalgie posent un problème de reconnaissance étiologique.
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dan
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MessageSujet: MOYENS THERAPEUTIQUES   Dim 24 Avr - 14:39

LES BASES THERAPEUTIQUES.
Les traitements sont très divers et dans l'ensemble peu efficaces. La thérapeutique associe à la fois des médicaments mais aussi une prise en charge physique et psychologique.

1) LES MOYENS MEDICAMENTEUX :


Les antalgiques
- Le paracétamol seul ou associé à la Codéine ou au Dextropropoxyphène est bien plus efficace que les anti-inflammatoires non stéroïdiens.
- Le Tramadol commercialisé récemment, semble apporter des éléments favorables.
- Les morphiniques ne sont efficaces qu'irrégulièrement et exposent au risque de dépendance et ne doivent être utilisés que dans les formes sévères et avec parcimonie.
- Les anesthésiques locaux et la Kétamine (anti-NMDA) en perfusion semblent avoir donné des résultats spectaculaires et durables.
- Les inhibiteurs des récepteurs 5HT2 (Ketanserine, et Ritansérine) et 5HT3 (les différents type de setrons...) sont efficaces mais onéreux.
- Les inhibiteurs de la NO Synthétase sont à l'étude, à la fois par voie générale et par voie intra-thécale.

Les médicaments à visée métabolique :
- Les vitamines

- Parmi celles-ci la vitamine A est dangereuse et doit être évitée.
- La vitamine B1 est utile pour compenser les défauts de transformation et de liaison aux enzymes thiamibo-dépendants.
- La vitamine C est utile à visée anti-oxydante et la B2 améliore les troubles de la respiration mitochondriale.

- Les hormones, parmi celles-ci :

- Les corticoïdes, bien qu'ils soient efficaces doivent être proscrits en traitement continu compte tenu de leurs effets secondaires.
- L'hormone de croissance est efficace.
- L'hormone de croissance synthétisée recombinante n'a pas d'indication dans cette pathologie, mais les stimulants de la sécrétion comme Larginine et l'Ornithine peuvent être utilisés.
- La Cliodotyronine seule ou associée à la Tyroxine a sa place prépondérante dans les syndromes voisins de la Fibromyalgie, tels que l'hypothyroïdie instable.
- Il n'y a pas de données suffisamment objectives sur les résultats de l'utilisation de la Mélatonine et du DHEA.

- Les sels minéraux et les oligo-éléments ont été assez bien étudiés :


- Le Fluor semble dangereux du fait de la diminution de la glycolyse et la production d'énergie.
- Le Magnésium est par contre très utile, il augmente la glycolyse, il active la vitamine B1 et a un effet anti-NMDA.
- Le Manganèse serait utile par son effet stimulant la NO synthétase.
- Le Sélénium a un effet anti-oxydant.

- Les acides aminés et les peptides sont efficaces :


- Principalement Le SAM (issue de la transformation de la méthionine en S-Adenosyl-Methionine) et semble efficace mais n'est pas disponible en France.
- On ne dispose pas de données suffisantes concernant l'utilisation de la Carnitine.
- Il est important de signaler le danger des Glutamates ou de l'Aspartathe qui fait des acides aminés excitateurs NMDA.

- Les drogues à visée neuropsychiatrique, parmi celles-ci :


- Les antidépresseurs sont les plus largement utilisés ainsi que les benzodiazépines. Il faut faire une large place à l'Amitriptylline qui constitue l'antidépresseur de référence du fait de son action adrénergique, sérotinergique, anti-histaminique et anti-NMDA.
- Les inhibiteurs de la recapture de la Sérotonine sont également largement utilisés.
- La clomipramine du fait des effets secondaires, ne doit être réservée que lors des administrations par voie veineuse où elle se montre efficace.
- Les Benzodiazépines sont surtout utilisés pour leurs effets anxiolytiques. Ils ne peuvent être utilisés qu'en cures courtes, en préférant les médicaments ayant une brève durée d'action.
- Les Myorelaxants, tels que le Thiocolchicoside peuvent entraîner un relâchement musculaire.
- Les neuroleptiques qui altèrent le métabolisme de la vitamine B1 ou B2 doivent être évités.
- Les antiépileptiques ont plutôt des effets négatifs sauf la Gabapentine qui est en cours d'évaluation.
- Les autres produits tels que le Carbonate de lithium aurait un effet favorable. La Zopiclone et le Zolpidem améliorent le sommeil. L'Hydroxyzine antihistaminique et antidépresseur et antalgique est parfois utile.

.Les médications diverses :
- L'ATP et l'acide uritine triphosphotique d'efficacité discutable sont souvent utilisés.
- Les Bêta stimulants permettraient une meilleure récupération physique.
- Les Bêta-bloquants aggravant les troubles de la glycolyse sont à éviter.
- Les anti-oxydants tels que le Magnésium, la Vitamine C et la Vitamine E peuvent être utilisés.
- La phytothérapie, l'homéopathie et l'acupuncture semblent peu efficaces.
- Les traitements locaux AINS, Capsaïcine, les corticoïdes ont donné des résultats contradictoires sur les syndromes myo-fasciaux. L'utilisation des blocs sympathiques doit rester exceptionnelle.

2) LES MOYENS NON MEDICAMENTEUX:

Les thérapies physiques, l'acupuncture, les règles d'hygiène occupent une place importante, de même que les thérapies mentales. Parmi les thérapies physiques il faut faire une large place à l'exercice physique, doux, prudent, progressif avec un programme de ré-entraînement à l'effort. Le travail en eau chaude est particulièrement recommandé.

La massothérapie et la physiothérapie de type Meziere associant mouvements légers, postures, étirements et rythmes respiratoires sont à privilégier, de même que le stretching. L'électrothérapie, les ultrasons sont à privilégier, de même que le stretching. L'électrothérapie, les ultrasons sont principalement utilisés en thérapie locale sur des syndromes Myo-fasciaux. La pression fluidique pulsée a été utilisée semble-t-il avec succès par les équipes qui en ont l'habitude.

L'acupuncture donne des résultats extrêmement variables.

L'hygiène de vie est fondamentale. Il faut éviter les excitants comme le café, le thé et le tabac. Il faut éviter les efforts physiques et soutenus. Il faut privilégier le repos et le sommeil réparateur.

Les thérapies mentales doivent être associées aussi fréquemment que possible :
La relaxation sophrologique et l'hypnose semblent efficaces, de même que la prise en charge psychiatrique. Parmi les techniques utilisées la thérapie cognitive et comportementale intégrant les différents facteurs responsables permettra de lutter contre les comportements pathologiques. Il conviendra de tester les relations entre les facteurs psychologiques et somatiques.
Les différentes techniques de gestion du stress et de la douleur en faisant appel à la distraction par le travail, la prière, la musique, l'idéation positive permettront la réinterprétation de la perception de la douleur.

3) CE QU'IL FAUT RETENIR:

Toutes les médications à éviter :

- Parmi celles-ci les anti-inflammatoires non stéroïdiens qui sont peu efficaces ainsi que la vitamine A.
- Les corticoïdes ne peuvent être utilisés que rarement et en cure courte.
- Le Fluor sera écarté, de même que les acides aminés excitateurs tels que le Glutamate et l'Aspartathe.
- Les neuroleptiques, la Carbamazépine, les anti-épileptiques habituels ne feront pas partie de l'arsenal thérapeutique pour les Fibromyalgies.
- Les Bêta-bloqueurs devront être éliminés de même que tous les médicaments inducteurs de Fibromyalgie tels que nous les avons définis dans les causes toxiques ou iatrogènes.

Il conviendra par contre d'encourager :

- L'utilisation de l'Amitriptylline, de la clomipramine, des anti-dépresseurs inhibant la recapture de la sérotonine.
- La vitaminothérapie B1, B6, le magnésium seront utilisés de façon préférentielle de même que le Paracétamol seul ou associé à la Codéine ou au Dextropropoxyphène.
- Le Tramadol d'installation plus récente sera également à utiliser en deuxième intension après l'échec du paracétamol
- Les acides aminés facilitant la sécrétion de GH pourront être utilisés préférentiellement en prise nocturne.
- Les produits énergétiques musculaires peuvent faire partie de l'arsenal thérapeutique

Il est donc possible d'associer un antalgique, un antidépresseur, une vitaminothérapie B6, du magnésium, des thérapeutiques énergisantes telles que l'ATP et des acides aminés au coucher.

Ce programme thérapeutique médicamenteux ne pourra se dissocier des techniques physiques et mentales et du soutien psychologique.

Parmi les produits en devenir on attendra les conclusions sur :

- La Kétamine,
- Les inhibiteurs de la NO synthétase,
- L'utilisation de l'hormone de croissance et de la triadothorémine.
- La Gamapentine est en cours d'évaluation
- Mais le SAM n'est malheureusement pas disponible en France.

En tous les cas :

- Il faudra éviter les surenchères thérapeutiques.
- Il faudra rassurer les patients, les encourager à s'adapter à leur nouvelle situation physique.
- Il conviendra de préconiser la relaxation, l'exercice physique avec un programme de rééducation à l'effort pour des objectifs raisonnables.
- La prise en charge psychologique et les thérapies mentales apparaissent très utiles.





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dan
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MessageSujet: DIAGNOSTIC ET EXAMEN A FAIRE A LIRE   Dim 24 Avr - 14:42

LE DIAGNOSTIC

Le diagnostic de SPID (Fibromyalgie) doit comporter :

Les trois critères obligatoires
Le critère majeur et 3 critères mineurs
Ou 5 critères mineurs
Tableau 1 - Critères de la Fibromyalgie

American Collège of Rhumatology (11)

Douleur diffuse
Douleur à la palpation

sur 11 des 18 points sensibles suivants

Définition

Sous occipitaux
Cervicaux bas : face antérieure des espaces inter transversaires de C5-C7
Trapèzes : au milieu du bord supérieur
La douleur est considérée comme diffuse quand elle existe simultanément :
- du côté gauche

- du côté droit
Sus épineux : au-dessus de l'épine de l'omoplate près de son bord interne
- au dessus de la taille
Deuxième côte : à la jonction chondro-costale, au bord supérieur, un peu en dehors
- au-dessous de la taille Epicondyle : à 2 cm au-dessus
- dans la région axiale (cervicale, thoracique ou lombaire)
Fessiers : quadrant supéro-externe de la fesse
Grand trochanter : à son bord postérieur
Genou : sur le courrinet adipeux de la face interne, au-dessus de l'interligne articulaire
La palpation digitale doit s'exercer avec une force d'environ 4 kg pour qu'un point sensible soit considéré comme positif.

Examens complémentaires de première intention

VS, CRP*

Electrophorèse des protéines plasmatiques*

Numération formule sanguine, plaquettes*

Ionogramme sanguin, glycémie à jeun, créatininémie*

Calcémie, phosphorémie, ferritine*

Transaminases, phosphatases alcalines, GGT*

Latex + Waaler-Rose, facteurs antinucléaires, Anticorps anti--ADN*

CPK, LDH*

TSH*

Sérologie VIH 1*

HLA B 27*

Clichés de thorax face + profil*

Clichés bassin, rachis lombaire et dorsal de face et profil, 2 mains + poignets face*

ECBU*

Examens complémentaires de deuxième intention


Scintigraphie osseuse*
Biopsie ostéo-médullaire

Electromyogramme

Biopsie neuromusculaire pale

Ponction lombaire pale

Electrophorèse de l'hémoglobine

Immunoélectrophorèse du sang et des urines

Scanner cérébral
pale
Biopsie de l'artère temporale pale

Biopsie hépatique pale

Sérodiagnostics : virologiques (parvovirus B19, Coxsackie, hépatite A, B et C, HIV 1), parasitaires (toxoplasmose, trichinose...), bactériens (brucellose, ASLO...)*

Anticorps anti-ADN natifs pale

Cryoglobulinémie pale

Cortisolurie des 24 heures.*
Et bien il en manque bcp des examens il est vrai que les médecins internistes ou généralistes ne font pas tout ces exam
pale Arrow exam pas fait
** Arrow exam fait

au travail ceux qui n ont pas fait ces bilans.

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dan
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MessageSujet: Re: FIBROMYALGIE ET DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL A LIRE   Dim 24 Avr - 14:52

[img][/img]
LE SCHEMA PHYSIOPATHOLOGIQUE GLOBAL



Les principaux points douloureux

Le terrain particulier
Les facteurs déclenchants


--------------------------------------------------------------------------------

Anomalies / sommeil, humeur et perception de la douleur
(5 H et GH diminuées:


Contexte
(stress, activités, nutrition)

Désentrainement
sensibilité, micro-trauma

Terrain
(anomalies enzymatiques)

Perturbations/glycolyse
lactpyrovate et ATP diminués
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MessageSujet: Re: FIBROMYALGIE ET DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL A LIRE   Aujourd'hui à 17:07

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FIBROMYALGIE ET DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL A LIRE
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