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 SFC quotidien du médecin

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dan
Rang: Administrateur* LA SANTE DE NOS ENFANTS EN DANGER


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MessageSujet: SFC quotidien du médecin   Mar 20 Juin - 14:56


Sur www.quotimed.com

Prise en charge de la fatigue chronique (1)

Le nécessaire retour à la sémiologie

Le Pr Jean-Louis Dupond propose une analyse sémiologique de la fatigue chronique en décrivant trois cadres nosologiques : la faiblesse, l’asthénie et la lassitude. De façon arbitraire, « le Quotidien » a scindé cette mise au point en deux parties : la première est consacrée à la faiblesse et à l’asthénie ; la seconde, à la lassitude.

N’a rien pour lui

La fatigue est un des signes fonctionnels les plus communs en pratique de ville. Elle est présente tôt ou tard dans la plupart des maladies humaines et en constitue alors un des facteurs révélateurs ou d’accompagnement ; et, dans ce cas, les médecins sont habituellement experts dans la démarche diagnostique. Une élévation de la CRP, de la ferritinémie, une cytolyse hépatique, une TSH élevée, ou une hyponatrémie avec hyperkaliémie à créatinine normale donnent à la fatigue la consistance attendue pour une solide prise en charge. Mais si la fatigue est isolée, toutes les chances diagnostiques s’écroulent ; le symptôme devient fade et inconsistant, et le malade est rapidement catalogué de fâcheux, de médicalement incorrect et de surcroît séditieux.

Il faut reconnaître que le fatigué chronique n’a rien pour lui : son discours est vide et lissé par les lieux communs, les stéréotypes et les généralités. Il abonde de superlatifs (« très très fatigué »), dérisoire moyen de marteler par des mots une souffrance invisible. Mais comment le discours du patient pourrait-il être autrement que vide, dès lors qu’il est lui-même vidé ? Il faut de l’énergie pour transmettre une souffrance et c’est précisément ce qui manque au patient ; dès lors, tout est réuni pour une consultation bloquée.

Le son du corps

Tout l’art du diagnostic, disait Raymond Villain, réside dans l’aptitude à entendre le son du corps des patients. Celui du fatigué est médicalement inaudible. Au médecin d’utiliser les bons amplificateurs. Le plus familier est la sémiologie ; c’est la grammaire des signes ; à lui d’en faire bon usage. Un des objectifs prioritaires, dans la prise en charge d’un patient fatigué, est de décoder le sens de la plainte et d’en faire une traduction à partir des données sémiologiques recueillies lors de l’interrogatoire.

L’expérience montre que tous les états de fatigue peuvent être regroupés dans trois cadres nosologiques : la faiblesse, l’asthénie et la lassitude. Les nouveaux « monstres » accouchés par la médecine moderne, comme la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, s’intègrent naturellement dans cette classification, sans qu’il soit besoin de les considérer à part.

Interrogatoire

L’interrogatoire doit être directif. Point n’est besoin de laisser le malade dévider sans fin le scénario monotone de sa fatigue, découpé en multiples tableaux rassemblant des hypothèses diagnostiques infructueuses, les tests négatifs ou les traitements inefficaces, le tout soigneusement consigné sur le « maléfique » petit papier.

Le premier temps de l’interrogatoire doit s’attacher à préciser le caractère organique (faiblesse et asthénie) ou psychiatrique (lassitude) de la fatigue. La fatigue organique est définie par une difficulté à agir avec conservation de l’élan vital dont la traduction condensée est : «J’ai envie, mais je ne peux pas.» Les caractères particuliers de ce type de fatigue comportent une aggravation progressive de la fatigue dans la journée, une sieste habituellement non réparatrice, mais un sommeil transitoirement réparateur. Les autres éléments sont spécifiques de chacun des deux cadres nosologiques : la faiblesse et l’asthénie.

1. La faiblesse

(5 % des causes de fatigue chronique). Elle désigne une diminution de la force musculaire et renvoie à la pathologie locomotrice que le patient désigne volontiers par la locution : «Plus de jambes.»

La symptomatologie survient à l’exercice ou dans le postexercice. La sémiologie est l’outil diagnostique imparable : manoeuvre des bras tendus et de Mingazzini, manoeuvre de Barré pour tester un déficit pyramidal, lever les bras ou se redresser d’un tabouret pour identifier un syndrome myogène ; déficit distal, souvent associé à des paresthésies permanentes en cas de neuropathie périphérique.

L’examen des réflexes ostéotendineux, la recherche d’un signe de Babinski ou de ses équivalents complétera l’examen clinique qui orientera les examens complémentaires : dosage des CPK, du ionogramme, de la TSH, et, selon les cas, scanner cérébral, IRM médullaire, électromyogramme. Parmi toutes les affections caractérisées par une faiblesse, trois d’entre elles sont des pièges diagnostiques : la myasthénie, les syndromes myogènes et les hypokaliémies chroniques.

Dans la myasthénie, le déficit musculaire survient habituellement au cours de l’effort ou dans les suites de l’effort. Il se traduit par une incompétence à l’exercice, mais peut ne livrer, dans les formes mineures, aucun symptôme lors de l’examen, surtout si le malade a attendu une heure au repos en salle d’attente ! L’interrogatoire devra s’attacher à rechercher un ptôsis intermittent, une diplopie après effort de lecture, une hypotonie de la nuque, des troubles de la déglutition, une fatigabilité des muscles squelettiques à l’effort.

Un test d’effort réalisé au cabinet (flexions-extensions des membres inférieurs) peut révéler les signes déficitaires et faire soupçonner le diagnostic qui sera confirmé par l’électromyogramme avec stimulodétection et dosage des anticorps antirécepteurs de l’acétylcholine.

Les syndromes myogènes sont également une cause d’erreurs diagnostiques. Ils concernent toutes les affections musculaires intrinsèques, qu’il s’agisse des myopathies métaboliques, toxiques, génétiques ou des myosites inflammatoires. Dans ces affections, le déficit est généralement limité aux muscles des ceintures, et, contrairement à une opinion largement répandue, il ne fait, sauf exceptions, pas mal.

Les autres muscles fonctionnent habituellement bien, tout au moins à la phase de début, ce qui implique un examen clinique attentif avec manoeuvre de facilitation, complétés par un dosage des CPK, de l’aldolase et un électromyogramme.

Les hypokaliémies chroniques peuvent entraîner une faiblesse musculaire importante qui peut aller jusqu’à la quadriplégie. Les causes d’hypokaliémie sont nombreuses. Il faut distinguer les causes acquises (utilisation de diurétiques et/ ou de laxatifs, vomissements, diarrhée chronique, hyperaldostéronisme primaire ou secondaire) et congénitales, comme les tubulopathies rénales avec hypomagnésémie (syndromes de Bartter et de Gitelman) ou les channelopathies congénitales, comme la paralysie hypokaliémique familiale (maladie de Westphall).

2. L’asthénie

Elle concerne 20 % des causes de fatigue et se définit comme une faillite des ressources énergétiques avec conservation de l’élan vital. Les malades la traduisent volontiers par la locution : «Plus de jus.»

Il s’agit là d’un chapitre très important des causes de fatigue organique qui comportent quatre situations qu’il est essentiel d’explorer systématiquement.

A) L’asthénie par dépense (catabolisme) d’énergie excessive: «les piles qui déchargent trop»; deux tableaux définissent ce cadre dont la distinction est faite par l’interrogatoire et le taux de CRP :

• Dépense d’énergie excessive à CRP normale. C’est le tableau habituel du surmenage dans lequel la fatigue s’accompagne de troubles cognitifs, d’une sensation d’être débordé, d’un allongement du temps de travail de moins en moins efficace, de difficultés de concentration et de fréquents troubles caractériels : impulsivité, irritabilité et comporte- ment tyrannique.

• Dépense d’énergie excessive à CRP élevée. Elle concerne toutes les maladies inflammatoires chroniques de nature infectieuse, immunitaire ou cancéreuse. Chez ces patients, deux groupes d’affections doivent être examinés avec attention : la maladie de Horton chez les sujets de plus de 60 ans, qui peut se présenter sous la forme d’un syndrome inflammatoire isolé avec fatigue et les infections virales chez le sujet jeune, en particulier les infections à EBV, CMV et parvovirus B19.

B) L’asthénie par défaut de récupération: «les piles qui ne rechargent plus». Ce cadre regroupe toutes les maladies du sommeil engendrant un sommeil non réparateur responsable d’une hypersomnie diurne dont le diagnostic peut être facilement établi par l’échelle de somnolence d’Epworth (tableau 1). Dans ce cadre, les deux affections fréquemment méconnues sont le syndrome d’apnées du sommeil, qui concerne 5 % des adultes, et le syndrome des jambes sans repos (8 % dans la population générale).

C) L’asthénie par défaut de production d’énergie: «les piles détraquées». Les « piles » qui fournissent l’énergie à l’organisme sont le cerveau (pile principale) et les glandes endocrines. Ce cadre regroupe toutes les maladies endocriniennes et concernent : la thyroïde, mais également l’hypophyse (y penser devant une pâleur « albâtre » avec peau froide associées à une dépigmentation des aréoles mammaires et à une dépilation dans la région axillaire, pectorale et pubienne, les parathyroïdes (dosage du calcium et du phosphore systématique), les surrénales (valeur de la mélanodermie, de l’hypotension, des hypoglycémies et, sur le plan biologique, une hyponatrémie avec hyperkaliémie à créatinine normale).

D) L’asthénie par anomalie du transport sanguin d’énergie aux tissus. Ce chapitre est dominé par les anomalies de la sidérémie. La carence martiale est la cause la plus fréquente. Elle sera suspectée devant une anémie microcytaire et confirmée par dosage de la ferritine et calcul de la saturation de transferrine.

Les surcharges en fer sont également une cause importante d’asthénie et deux affections dominent ce chapitre : l’hémochromatose, à évoquer systématiquement chez tout adulte jeune se plaignant d’une asthénie inexpliquée, et le syndrome métabolique, qui est un train de devenir un problème majeur de santé publique ; le généraliste doit être un expert dans sa reconnaissance et sa prise en charge (tableau 2).

> Pr JEAN-LOUIS DUPOND Service de médecine interne Hôpital Jean-Minjoz, 25030 Besançon Cedex
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